1987年发生在戈亚尼亚的全球最大城市放射性灾难，起因是一所废弃医院中发现的氯化铯胶囊被打开。
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👥 研究：Guilherme Felipe，策展：Sílvio Lôbo
无声的灾难：揭秘铯-137事故
戈亚尼亚，1987年。 一道放射性的阴影悄无声息地蔓延在城市街道上，留下了死亡、疾病和持续数十年的谜团。铯-137事故是全球核电站以外最严重的意外核灾难之一，它不仅是一个关于疏忽和无知的故事，更是一个由人为失误、曲折调查和悬而未决的问题交织而成的复杂谜题。
1. 背景与事件：谜团的起源、时间与地点
灾难的核心在于戈亚尼亚市一所废弃的医疗设施——戈亚斯放射治疗研究所。1985年，该机构关闭，但留下了一个危险的遗产：一台含有铯-137放射源的放射治疗设备，这是一种半衰期约为30年的高放射性金属。这种物质呈明亮的白色粉末状，会释放致命的伽马射线。
谜团正式始于1987年9月，当时戈亚尼亚的一名废品收购商Devair Ferreira从一家废品回收站购得了这台放射治疗设备。他的初衷是将其拆解变卖金属。他将设备带回家，由其兄弟Ronaldo Moreira de Souza进行拆解。在此过程中，封装在铅罐中的铯-137放射源被打开，导致放射性粉末泄漏。由于误以为这是一种惰性物质，且被其光泽所吸引，他们将其分享给亲友，将这种发光的粉末当作一种奇异的发现进行分发。
随后，放射性物质在城市中发生了无意识且毁灭性的扩散，将原本的废品交易变成了一场放射性噩梦。
2. 事件时间轴
了解事件的先后顺序对于理解灾难的演变及初期响应的失败至关重要：
- 1985年： 戈亚斯放射治疗研究所关闭。重约19.26克的铯-137放射源被遗弃在现场。
- 1985年9月： Devair Ferreira从废品回收站买下放射治疗设备。
- 1987年9月： Ronaldo Moreira de Souza拆解设备，导致铯-137泄漏。放射性粉末在熟人之间传播，甚至污染了一些物品和住宅。
- 1987年9月底： 放射性中毒的初步症状开始出现：呕吐、腹泻、恶心和脱发。年仅6岁的Leide das Graças Santos是最早出现严重症状的人之一。
- 1987年9月29日： 症状的严重性迫使受害者前往UFG临床医院和海军医院寻求医疗救助。医务人员对症状的性质感到困惑。
- 1987年9月30日： 在一名医生怀疑是放射性污染后，圣保罗能源与核研究所（IPEN）的物理学家Walter Mendes接到通知。他携带测量设备前往戈亚尼亚。
- 1987年10月1日： Walter Mendes确认了放射性污染。“铯-137”这一名称正式与该事件联系在一起。
- 1987年10月： 紧张的遏制和去污工作开始。居民从关键区域撤离。数百人接受了监测。污染范围得到评估。
- 1987年10月至11月： 受污染的铯-137被收集在1,750个铅罐中，总计超过700吨的放射性废物，最终被转移到贝洛奥里藏特的核技术发展中心（CDTN）。
- 1987年10月23日： Leide das Graças Santos因放射性中毒去世，成为首位确认的死亡受害者。
- 1987年12月： 政府宣布灾难紧急阶段结束，但长期后果开始显现。
- 1988年以后： 针对责任人的多项诉讼被提起，受害者的健康状况成为持续关注的问题。
3. 主要理论
事故的性质和放射性污染的复杂性引发了多种理论，从科学依据充分的到近乎不可思议的猜测。
科学与刑事理论（最可能）
- 疏忽与无知理论： 这是官方调查广泛接受并证实的理论。灾难的主要原因是人们对放射性物质相关风险的极度无知，以及在安全和妥善处置方面的疏忽。废品收购商对铯-137的危险一无所知。允许设备被遗弃在易于接触的地方以及未能妥善监管处置过程的当局也被指责存在疏忽。
- 处置不当与监管缺失理论： 报告指出，放射治疗设备本应退还给制造商或经过专门的处置程序。研究所关闭后对资产缺乏控制，以及医疗机构废弃放射性材料缺乏明确的处置政策，是决定性因素。
替代理论与阴谋论
- 掩盖阴谋论： 一些叙述认为，政府和当局试图淡化灾难的真实范围和受害者人数，以避免大规模恐慌和赔偿成本。诊断问题的延迟和初期难以确定原因可能被解读为掩盖失误的一部分。然而，后续遏制和监测工作的规模似乎反驳了这一假设。
- 蓄意破坏或故意行为理论： 在较小程度上，且没有任何具体证据，曾出现过关于蓄意破坏或窃取材料的猜测，但废品收购商的遭遇否定了这种可能性。其简单性和缺乏计划性表明这是一起纯粹的事故。
超自然理论（无科学依据）
值得注意的是，由于辐射对普通人来说具有戏剧性和不可理解的性质，一些缺乏科学依据的推测性叙述可能会在信息匮乏的群体中流传。然而，对于严肃的调查而言，由于缺乏任何证据或合理性，这些理论被排除在外。
4. 争议与盲点
尽管进行了艰苦的遏制和后续调查，铯-137事故仍存在一些盲点和争议，助长了辩论和对更全面理解的追求：
- 确切的受害者人数： 尽管国家卫生监督局（Anvisa）公布的官方死亡人数为4人，且有数十人严重中毒，但长期健康影响的确切范围以及与铯-137间接相关的死亡人数（因癌症和其他疾病）仍难以精确量化。后续报告显示有超过2,500人受到不同程度的辐射。
- 剩余材料的去向： 关于扩散的铯-137的确切数量以及原始放射源是否全部被回收，存在诸多猜测。虽然大部分已被编目和储存，但对初始污染进行精确测绘仍是一项持续的挑战。
- 刑事责任： 针对责任人的刑事诉讼充满了反复、时效过期和法律复杂性。废品收购商Devair Ferreira和Ronaldo Moreira de Souza是主要被告，但当局和遗弃材料的机构的责任也是讨论的焦点。最终，废品收购商被判无罪或案件因时效过期而终止，这对许多人来说是一个令人沮丧的结果。
- 被忽视的线索： 在最初的几个小时和几天里，在人们尚未了解灾难性质之前，关于污染源的重要线索可能因未被理解而遭到忽视。
- 最终报告： 尽管已经产生了详细的技术和科学报告，但公众的解读以及对整个失误链条的清晰度仍是辩论的主题。
5. 趣闻与遗产
铯-137事故在集体记忆和公共安全政策中留下了不可磨灭的印记：
- 文化影响： 这场灾难激发了纪录片、书籍、音乐和戏剧的创作，成为关于核能危险以及教育和责任重要性的警示故事。发光的放射性粉末形象已成为污染的恐怖象征，经常被人们提起。
- 健康遗产： 数千名即使在较低水平上接触过铯-137的人，仍因长期健康问题（特别是癌症风险增加）而受到监测。为受害者建立健康跟踪计划是灾难最重要的遗产之一。
- 法规变更： 该事件导致巴西对放射性材料的安全和控制规范进行了彻底审查，特别是在医疗机构和废品回收过程中。建立更严格的监管机构和核废料处置程序的标准化是直接后果。
- 现状： 事故产生的放射性废物目前储存在贝洛奥里藏特的安保设施中。就刑事调查而言，该案件可能已通过判决或时效过期而结束，但健康后果和吸取的教训仍在持续。官方重启案件以获取新的事实发现的可能性很小，但对失误和影响的研究与分析仍然至关重要。
戈亚尼亚的铯-137事故仍然是一个阴暗而有力的提醒，警示着无知和疏忽如何引发灾难，以及即便面对时间试图掩盖的谜团，对真相和正义的追求也是一个持续的过程。
